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「立場聲明一」 
- 糖尿病的定義、分類及診斷和其他高血糖種類

糖尿病是指由於胰島素分泌不足或對胰島素產生抗拒，或兩者同時出現，而導致血糖過高，並引致碳水化合物、脂肪及蛋白質代謝紊亂。糖尿病的分類乃取決於病源的發展過程，而非治療的形式。糖尿病主要分為兩大類，分別是一型及二型。

一型糖尿病
一型糖尿病是因為胰島素分泌嚴重不足所引致，患者需接受胰島素治療來維持生命及較易出現酮症酸中毒症，起因是胰臟β-cells自身免疫受到破壞。β-cells自身免疫的跡象通常很明顯，自身抗體時常可以被檢測得到（胰島細胞自身抗體、胰島素自身抗體、谷氨酸脫羧及酪氨酸磷酸）。一型糖尿病和人類白血球基因（HLA DQA及DQB）有著很密切的關係。病情多傾向於急性並呈現血糖過高的徵狀。部份一型糖尿病人並沒有自身免疫的跡象（突發性）及未能鑑定明確的病源。

二型糖尿病
二型糖尿病比一型糖尿病普遍，在亞洲九成至九成半糖尿病患者屬二型。二型糖尿病的代謝不足，由相對的顯著性胰島素抗拒（而非絕對的缺乏胰島素）至顯著性分泌不足之胰島素抗拒不等。此類糖尿病可能是不同成因所引致，但至今仍未找出病源。相對自身免疫的一型糖尿病，二型糖尿病有較強的遺傳因素；但有關遺傳因素十分複雜，醫學界對此的了解仍然尚淺。二型與一型糖尿病不同，由於病情通常是漸漸發展至血糖過高，而且患病初期一般情況也不嚴重，患者可能並不會察覺任何典型的血糖過高徵狀，因此二型糖尿病患者很多時在患病多年仍未被診斷出來。然而，卻有機會引致患者有微血管及大血管等併發症。患二型糖尿病的機會是會隨着年歲、肥胖及缺乏運動而增加。

特定類型之糖尿病
糖尿病可以是由於β-cells單獨遺傳性胰島素分泌不足（例如遲發性青少年糖尿病、線立體DNA基因突變的年輕糖尿病患者）或對胰島素產生抗拒（例如A型胰島素抗拒, leprechaunism）。這些單獨遺傳性之糖尿病並非糖尿病的普遍成因。

糖尿病可能會因為其他病症（例如胰臟炎、血紅素沉著症）而間接引發。糖尿病的其他成因包括內分泌病變（例如肢端肥大症、庫興氏綜合症）、藥物或化學物質、及感染。糖尿病亦與某些遺傳症候如唐氏綜合症及克蘭費爾特氏綜合症有關。

妊娠糖尿病
在懷孕期間開始或初次發現任何程度的葡萄糖耐量異常，均被定義為妊娠糖尿病。無論懷孕期間要使用胰島素或只是改變飲食作為治療，或是否在懷孕後仍持續該情況，也視為妊娠糖尿病。患有妊娠糖尿病的婦女應在產後6星期接受糖尿病測試，並且在其後接受糖尿病或前期糖尿病測試以作跟進。

前期糖尿病
前期糖尿病是指患者出現空腹血糖異常（IFG）及/或葡萄糖耐量異常（IGT）的情況，他們的血糖值雖未達診斷為糖尿病的標準，但卻高於正常。診斷空腹血糖異常（IFG），需要空腹驗血糖；而診斷葡萄糖耐量異常（IGT），則需做口服葡萄糖耐量測試（簡稱OGTT，服下75克葡萄糖後2小時抽血檢驗）。兩項測試的結果可能會出現差異。大量證據顯示葡萄糖耐量異常人士不僅是患糖尿病的高危一族，而且患心血管病的機會亦較高。而空腹血糖異常人士的病情進度及背景則尚在研究。

診斷糖尿病的指標
美國糖尿病協會（American Diabetes Association）及世界衛生組織（World Heath Organization）已於九十年代末1-3修訂診斷糖尿的區分水平，有關修改之指標可參閱圖表1。除非求診者明顯血糖過高而出現急性代謝問題或有其他明顯病徵，否則應在另一天重覆血糖測試以確定結果。就大部份人而言，餐後2小時血糖測試會較為準確，但空腹血糖測試則重覆性較佳及便宜。對於沒有葡萄糖耐量異常風險的人士，可採用空腹血糖測試，否則若有家族糖尿病、妊娠糖尿、肥胖或高血壓等問題，則應安排做口服葡萄糖耐量測試（OGTT），以減少漏診。

參考資料

1. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes. Diabetes Care 1997;20:1183-1197
    
2. World Health Organization: Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications: Part 1: Report of a WHO Consultation: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva, World Health Org., 1999.
    
3. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Follow-up Report on the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003;26:3160-3167.

圖表1：診斷糖尿病及前期糖尿病之指標

「立場聲明二」

- 血糖控制指標

引言

糖尿病及其併發症是香港現今的主要健康問題。據估計，普遍的二型糖尿病約佔成人人口的12.8% [ IDF Atlas 2005 ]。除了糖尿病控制及併發症研究（DCCT）外，英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）及熊本（Kumamoto）的研究亦證實血糖過高會引致糖尿併發症，其中以視網膜病變、腎病及神經系統病變等微血管併發症尤甚。這些研究的數據亦證明嚴格控制血糖十分重要。1-3為了有效控制糖尿病，患者應調節其生活習慣，包括控制體重、保持健康飲食及多做運動等，而現時亦有一些新藥物可為患者提供其他治療選擇。在盡可能的情況下，治療也應以達到理想或正常血糖水平為目標，但同時亦要避免血糖過低。本立場聲明強調內文所提及的指標乃概括的指引，是需要因應個別病人情況而加以調整。4-7因此，醫生及病人必須一起決定安全而可行的血糖控制指標。

I. 空腹血糖值 :

建議:

• 設定血糖控制指標，應視乎每個病人的不同情況。
  
  
• 在設定血糖控制指標時，須考慮病人年歲、存在的併發症及/或其他疾病、病情前景、腎功能及出現血糖過低的風險。
  
  
• 曾有嚴重或經常血糖過低的病人，在設定血糖控制指標時可以較為保守。
  

II. 糖化血紅素 (A1C)

A1C既可預測罹患併發症的風險，同時可顯示在若干時間內血糖控制的進展，現已被廣泛接受為監察血糖控制的黃金標準。 8-11

建議:

• 在盡可能的情況下，應鼓勵病人保持糖化血紅素水平在6.5%（如非特別困難才能達到指標，則應保持在6.5%目標以下）。
  
  
• 糖化血紅素大幅下降至6.5%以下時，須同時考慮會出現血糖過低的風險。
  
  
• 如病人未能達到較低的目標，應告知他們糖化血紅素下降可減低患併發症的風險。
  
  
• 糖化血紅素的所有量度應根據DCCT的參考標準以作統一（DCCT的糖化血紅素正常值為4-6%）。

III. 餐後血糖值

數據顯示，餐後血糖值跟糖尿併發症的發展及整體血糖控制有著密切的關係（即糖化血紅素）。 12-13

餐後血糖水平亦能較準確地預測冠心病的發生。 14-15

在監察血糖控制指引當中，特別強調病人在介乎於接受糖化血紅素測試期間，須自我定期監察血糖水平。

建議:

• 病人應以空腹/餐前血糖值少於6 mmol/L為指標。
  
  
• 病人應以餐後（最高）血糖值少於8 mmol/L（餐後1至2小時）為指標。

IV. 特殊情況

建議:

• 在懷孕期間，婦女應以餐後2小時血糖值少於7 mmol/L為指標。 16, 17

圖表I：血糖控制指標： :

參考資料

• Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR , Manley SE, Cull CA , et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000; 321: 405-12.
  
  
• The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329:977-986.
  
  
• Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103-117.
• European Diabetes Policy Group 1999. A desktop guide to Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 716-30.
  
  
• ADA Position Statement. Standards of medical care. Diabetes Care 2005; 28 (suppl 1): S4-S36.
  
  
• Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada . Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S18-S20.
  
  
• IDF Task Force on Clinical Practical Guidelines. Global Guideline for Type 2 Diabetes. International Diabetes Federation, 2005.
  
  
• Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, Rami T, Brancati FL, Powe NR, et al. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med 2004; 141: 421-31.
  
  
• Khaw KT, Wareham N, Bingham S, Luben R, Welch A, Day N. Association of hemoglobin A 1c with cardiovascular disease and mortality in adults: the European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk . Ann Intern Med 2004; 141: 413-20.
  
  
• Nathan DM, Singer DE, Hurxthal K, Goodson JD. The clinical informational value of glycosylated hemoglobin assay. N Engl J Med 1984; 310: 341-46
  
  
• Rohlfing CL, Wiedmeyer H-M, Little RR, England JD, Tennill A, Goldstein DE . Defining the relationship between plasma glucose and HbA 1c. Diabetes Care 2002; 25: 275-78.
  
  
• Ceriello A, The possible role of postprandial hyperglycaemia in the pathogenesis of diabetic complications, Diabetologia 2003;46;M9-M16
  
  
• Monnier L, Lapinski H, Colette C, Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycaemia of Type 2 Diabetic Patients, Diabetes Care 2003;26:881-5
  
  
• Rodriguez BL, Sharp DS, Lau N, Yano Katsuhiko, Burchfiel CM, Curb JD, Abbott RD, Glucose Intolerance and 23 Year Risk of Coronary Heart Disease and Total Mortality, Diabetes Care 1999;2:1262-5
  
  
• Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. The DECODE study group. European Diabetes Epidemiology Group. Diabetes Epidemiology: Collaboration analysis Of Diagnostic criteria in Europe , Lancet 1999;354:617-21
  
  
• Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group. Type Diabetes 2 Practical Targets and Treatments (Third edition). Health Communications Australia and In Vivo Communications; Sydney , Australia , 2002.
  
  
• Caroline AC, F.R.A.N.Z.C.O.G., Janet EH et al. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2005; 353:2477-86.

「立場聲明三」

- 監察血糖控制

I. 糖化血紅素（A1C）測試

糖化血紅素又稱為「HbA1C」或「A1C」，是控制糖尿病的指標及預測患上糖尿併發症的黃金標準。1,2,3,4 糖化血紅素測試與每日血糖監察有所不同，並非量度病人該日血糖的波幅（請參閱下一部份），而是反映過去2至3個月內的整體平均血糖水平，即紅血球的平均壽命。

糖化血紅素是由葡萄糖以非酵素形式附在血紅素（HbA1）-chain的N-terminal纈氨酸而形成，是經過最廣泛研究的糖化血紅素之一，並且被不同的臨床實驗所採用，包括糖尿病控制及併發症研究（DCCT）及英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）。在作為平均血糖指數，以及設定病人治療指標和進行新研究時，糖化血紅素亦是被受推崇的標準。5,6美國糖尿病協會（American Diabetes Association）建議糖化血紅素水平在7%或以下，可減低罹患失明、腎衰竭及截肢等併發症的風險。（請參閱血糖控制指標的指引）。 1

建議:

• 達到血糖控制指標及自我監察血糖水平穩定的病人，每年最少測試兩次。
  
  
• 血糖水平未達到控制指標或正在調整治療方法的病人，每2至3個月測試一次。
  
  
• 使用符合美國「糖尿病控制及併發症研究」（DCCT）標準之糖化血紅素測試。

II. 自我監察血糖（SMBG）

病人積極參與治療糖尿病有助改善血糖控制，以減低引致失明、心臟病、腎病、中風及截肢等併發症的出現。大部份糖尿病患者除了每數個月進行糖化血紅素測試外，自我監察血糖亦對病情有所幫助。7,8,9一直以來，自我監察血糖對接受胰島素注射之糖尿病患者的價值，已經被廣泛接受；但有關非接受胰島素注射之二型糖尿病患者的價值，卻直至最近才被確定。根據2005年發表的一項綜合分析之結論，作為多樣化糖尿病治療計劃的一部份，自我監察血糖的確有助改善血糖控制，能將糖化血紅素降至更低。10因此，應鼓勵使用口服藥物治療的二型糖尿病患者進行自我監察血糖，以助達到血糖控制指標。此外，自我監察血糖亦有助避免血糖過低及提升生活，方便進行體育活動和有更多膳食選擇，並可協助調整有關藥物治療。 6,11,12

建議:

• 對所有使用胰島素或口服降血糖藥物的糖尿病患者，每日進行自我監察血糖非常重要
  
  
• 應包括餐前及餐後2小時血糖測試。
  
  
• 專業醫護人員應教導病人自我監察血糖的方法、解讀結果及引導其治療，並且在其後定期作出評估。
  
  
• 由於自我監察血糖的準確性很受儀器及使用者的手法影響，除了每年對病人的自我監察技術作出評估外，當病人的自我監察血糖數據及實驗室數據不符時，也應作出評估。

III. 進行自我監察血糖的次數

進行自我監察血糖的時間及次數，取決於病人的特定需要及指標。7,9其他考慮因素還包括個別患者及整個城市的可用資源。然而，對於使用胰島素及要避免無症狀的血糖過低或血糖過高的患者來說，每日自我監察乃非常重要。 1,2,3

建議:

• 一型糖尿病患者、已知患有糖尿病的孕婦或患有妊娠糖尿病的孕婦，每日應量度血糖3次或以上。
  
  
• 使用胰用素的二型糖尿病患者，應較不需使用胰島素的患者更頻密進行自我監察血糖。
  
  
• 使用口服藥物的二型糖尿病患者如病情受控及穩定，每星期可進行1至2次測試；特續病情受控的患者則可進行較少次數測試。
  
  
• 若適逢生病或病情未受控制或不穩定的患者，每天必須量度血糖，直至達到治療指標為止。
  
  
• 當調整口服藥物或胰島素劑量，測試血糖的次數應較為頻密。

IV. 尿糖自我監察

基於以下原因，並不建議進行常規尿糖測試:

• 測試只能提供粗略的血糖值。
  
  
• 測試尿糖是未能顯示低於10 mmol/L腎閾值的血糖值，但此卻是現今患者血糖控制指標的範圍。
  
  
• 當腎閾值上升（如：長者）或下降（如：孕婦）時，會增加誤導性的結果。
  
  
• 未能為臨近血糖過低的情況作出警告。

建議:

• 應進行自我監察血糖。
  
  
• 只在病人未能負擔血糖測試的費用或未能使用血糖測試的情況下，才以尿糖監察作為替代或輔助方法。 13

V. 酮體監察

假如身體因為缺乏胰島素而未能從葡萄糖獲得能量，便會轉用脂肪製造出酸性酮體，會對身體有害。對於一型糖尿病患者及部份二型糖尿病患者，當尿液含有酮體時，即表示病人正演變為糖尿病酮症酸中毒症（DKA）的急性併發症。透過向病人灌輸自我監察的方法及檢測血糖過高及酮尿症，是可避免此情況。1,2現時已有儀器可供測試血酮體。

建議:

• 一型糖尿病患者當患有急性疾病、感到有壓力或血糖水平持續上升（例如 > 16.7 mmol/L）、懷孕或出現如作嘔、嘔吐或腹痛等糖尿病酮症酸中毒症徵狀，便應進行酮體測試。
  
  
• 二型糖尿病患者 – 如出現上述情況，也應考慮進行酮體測試。

VI. 持續監察血糖 (CGM)

現時市面上已有一些裝置可供持續血糖監察 – 連續3日72小時。此感應系統是一個插入皮下的微型探針，會隨著病人進行日常活動每5分鐘量度一次。

持續監察血糖，有助鑑別標準糖化血紅素測試及間歇性手指測試未能發現的血糖水平波幅及趨勢，讓醫護人員可更準確地調整治療方法，及改善個別病人的血糖控制。但持續監察血糖對改善糖尿病治療結果仍在研究當中。2,14由於現時仍未有確實科學證明標準持續監察血糖的好處，因而不能建議廣泛使用。

參考資料:

1. ADA Position Statement. Tests of glycaemia in diabetes. Diabetes Care 2004; 27(S1): S91-S93.
   
   
2. Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, et al. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Diabetes Care 2002; 25: 750-86.
   
   
3. McIntosh A, Hutchinson A, Home PD, et al. Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes: management of blood glucose. Sheffield : ScHARR, University of Sheffield , 2001.
   
   
4. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada . Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S18-S20.
   
   
5. Nathan DM, Singer DE, Hurxthal K, Goodson JD. The clinical informational value of glycosylated hemoglobin assay. New England Journal of Medicine 1984; 310: 341-46.
   
   
6. Rohlfing CL, Wiedmeyer H-M, Little RR, et al. Defining the relationship between plasma glucose and HbA 1c. Diabetes Care 2002; 25: 275-78.
   
   
7. Norris SL, Engelgau MM, Narayan KMV. Effectiveness of self management training in type 2 diabetes: a systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care 2001; 24: 561-87.
   
   
8. Franciosi M, Pellegrini F, De Berardis G, et al. The impact of blood glucose self-monitoring on metabolic control and quality of life in type 2 diabetic patients: an urgent need for better educational strategies. Diabetes Care 2001; 24: 1870-77.
   
   
9. Jones H, Edwards L, Vallis TM, et al. Changes in diabetes self-care behaviors make a difference in glycaemic control: the Diabetes Stages of Change (DiSC) study. Diabetes Care 2003; 26: 732-737.
   
   
10. Sarol JN Jr, Nicodemus NA Jr, Tan KM, Grava MB . Self-monitoring of blood glucose as part of a multi-component therapy among non-insulin requiring type 2 diabetes patients: a meta-analysis (1966-2004). Curr Med Res Opin 2005 Feb; 21(2): 173-84.
    
    
11. Karter AJ, Ackerson LM, Darbinian JA, et al. Self-monitoring of blood glucose levels and glycaemic control: the Northern California Kaiser Permanente Diabetes Registry. Am J Med 2001; 111: 1-9..
    
    
12. Faas A, Schellevis FG, van Eijk JTM. The efficacy of self-monitoring of blood glucose in NIDDM subjects. A criteria-based literature review. Diabetes Care 1997; 20: 1482-86.
    
    
13. IDF position statement. The role of urine glucose monitoring in diabetes – a valuable technology in appropriate settings. March 2005.
    
    
14. Monsod TP, Flanagan DE, Rife F, et al. Do sensor glucose levels accurately predict plasma glucose concentrations during hypoglycaemia and hyperinsulinemia? Diabetes Care 2002; 25: 889-93.